چک لیست ارزشیابی فعالیت های پایگاه جمعیتی
الف: اطلاع رسانی، نیروی انسانی و تجهیزات
1- نصب ساعات ارائه خدمات در ورودی، پذیرش با حروف درشت و در معرض دید
2- وجود کروکی جمعیت تحت پوشش پایگاه در پذیرش، و همه واحد های مرکز
3- نصب تابلو پایگاه جمعیتی با ذکر شماره در کنار اطاق (نه درب)
4- نصب تابلو بهداشت خانواده در کنار اطاق (نه درب)
5- نصب تابلو تشویق مراجعه همزمان پدر و مادر و کودک
6- ویترین نمایش کتاب های مربوط به سلامت در معرض دید مراجعین
7- اطلاعیه امانت داده کتابها
8- وجود حداقل سه صندلی در هر یک از اطاق ها
9- کامل بودن تجهیزات اطاق بهداشت خانواده
10-نصب نام، نام خانوادگی و مدرک و رشته کارشناس فنی و کارشناس مامائی پایگاه جمعیتی با حروف درشت و در معرض دید
11-حضور کارشناس فنی
12-حضور کارشناس مامائی یا جایگزین
13-بدون اشکال بودن کامپیوتر، تجهیزات وابسته و برقراری اینترنت
14-دایر بودن دو خط تلفن اختصاصی
ب: محتوی و عملکرد
مسئولیت های مشترک مرکز
1- آیا مسئول پذیرش همه کودکان را صرفنظر از علت مراجعه ابتدا به بهداشت خانواده معرفی می نماید؟ (با مشاهده)
2- آیا مسئول پذیرش می داند همه کودکان را صرفنظر از علت مراجعه باید ابتدا به بهداشت خانواده معرفی نماید؟
3- آیا مسئول پذیرش همه مراجعین تحت پوشش پایگاه جمعیتی را با استفاده از کروکی به کارشناس فنی معرفی می نماید؟ (با مشاهده)
4- آیا مسئول پذیرش می داند باید همه مراجعین تحت پوشش پایگاه جمعیتی را با استفاده از کروکی به کارشناس فنی معرفی نماید؟
5- آیا تک تک کارکنان مرکز همه مراجعین تحت پوشش پایگاه جمعیتی را با حفظ احترام و بدون از دست دادن نوبت ابتدا به کارشناس فنی معرفی می نمایند؟ (با مشاهده)
6- آیا رئیس و تک تک کارکنان مرکز می دانند همه مراجعین تحت پوشش پایگاه جمعیتی را با حفظ احترام و بدون از دست دادن نوبت باید ابتدا به کارشناس فنی معرفی نمایند؟
مسئولیت های اختصاصی پایگاه
1- آیا کارشناس فنی با خوشروئی، احترام و بردباری با مراجعیت رفتار می کند؟ با مشاهده
2- آیا کارشناس فنی تسلط لازم را در مورد راهنمائی و ارائه اطلاعات سلامت دارد؟ با مشاهده
3- آیا کارشناس مامائی با خوشروئی، احترام و بردباری با مراجعین رفتار می کند؟ با مشاهده
4- آیا کارشناس مامائی تسلط لازم را در مورد انجام مراقبت ها، آموزش،راهنمائی و ارائه اطلاعات سلامت دارد؟ با مشاهده
5- آیا همه کارکنان با خوشروئی و احترام با مراجعین برخورد می کنند؟ با مشاهده
6- آیا تلفن اختصاصی به جمعیت تحت پوشش پایگاه داده می شود؟ با پرسش از مراجعین موجود
7- آیا جمعیت تحت پوشش پایگاه می دانند که برای پیشگیری از معطلی پیش از مراجعه تلفنی هماهنگی کنند؟ با پرسش از مراجعین موجود
8- آیا کارشناس فنی از مادران می خواهد که در صورت امکان با همسرانشان مراجعه کنند؟ با پرسش از مراجعین
9- آیا کارشناس مامائی از مادران می خواهد که در صورت امکان با همسرانشان مراجعه کنند؟ با پرسش از مراجعین
10-آیا در غیاب کارشناس فنی کارشناس مامائی وظایف او را انجام می دهد؟
11-آیا در غیاب کارشناس فنی کارشناس مامائی تلفن اختصاصی جمعیت تحت پوشش را پاسخ می دهد؟
12-کارشناس مامائی پایگاه نباید پرونده جدیدی از غیر جمعیت تحت پوشش پایگاه تشکیل دهد.
13-کارشناس مامائی موظف است بدون فوت وقت به مراجعین معرفی شده توسط کارشناس فنی ارائه خدمت نماید.
14-در صورت عدم مراجعه یا تعداد اندک مراجعین از جمعیت تحت پوشش، کارشناس مامائی پایگاه می تواند در صورت درخواست مسئول فنی بهداشت خانواده مرکز، به جمعیت غیر از تحت پوشش پایگاه ارائه خدمت نماید. در هر حال الویت ارائه خدمات به جمعیت تحت پوشش پایگاه می باشد.
15-نظر جمعیت تحت پوشش نسبت به فعالیت های متمایز پایگاه چیست؟ آیا پیشنهاد و انتقادی دارند؟ با پرسش از مراجعین حاضر